Régimen combinado perioperatorio es aprobado por el FDA para el tratamiento del cáncer de vejiga músculo-invasivo

El 21 de noviembre de 2025, el FDA (Food and Drug Administration) aprobó el uso de pembrolizumab en combinación con enfortumab vedotina como tratamiento neoadyuvante, seguido de tratamiento adyuvante tras cistectomía, en pacientes adultos con carcinoma urotelial músculo-invasivo (MIBC) no elegibles para quimioterapia basada en cisplatino. La aprobación se concedió en el marco del programa colaborativo internacional Project Orbis, que involucró a agencias reguladoras de Australia, Canadá, Suiza y el Reino Unido. La decisión de la agencia se basó en los resultados del estudio clínico fase III, aleatorizado, KEYNOTE-905/EV-303, que evaluó a 344 pacientes con MIBC no tratado previamente, candidatos a cistectomía radical y linfadenectomía pélvica, pero no elegibles o que rechazaron la quimioterapia con cisplatino. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir enfortumab vedotina asociado a pembrolizumab antes y después de la cirugía (3 ciclos de la combinación en neoadyuvancia y 6 ciclos en adyuvancia), seguido de pembrolizumab en monoterapia (hasta completar 14 ciclos de inmunoterapia adyuvante), o cirugía sola. El estudio también incluyó un brazo con pembrolizumab en monoterapia perioperatoria, que fue interrumpido de forma anticipada por futilidad. La mediana de edad de los pacientes fue de 73 años, el 78% eran hombres y el 57% presentaban ECOG 0. En cuanto al estadio, el 18% eran T2N0, el 77% T3/T4aN0 y el 4,9% T1–T4aN1. Entre los 281 pacientes no elegibles para cisplatino, el 72% tenía un aclaramiento de creatinina basal entre 30 y 59 mL/min, el 17% presentaba ECOG 2, el 21% tenía pérdida auditiva grado ≥ 2, el 3,9% insuficiencia cardíaca clase III de la NYHA, y el 13% cumplía más de un criterio de inelegibilidad para cisplatino. En cuanto al subtipo histológico, el 91% presentaba carcinoma urotelial puro, el 4,4% carcinoma urotelial con diferenciación escamosa, el 2,6% con diferenciación glandular y el 2% otras variantes histológicas. En la población total, 149 pacientes (88%) del brazo combinado y 156 pacientes (90%) del brazo de cirugía primaria se sometieron a cistectomía radical y linfadenectomía pélvica. La mediana de supervivencia libre de eventos, criterio de valoración primario del estudio, no se alcanzó en el grupo tratado con la combinación versus 15,7 meses en el grupo control (HR=0,40; IC del 95%: 0,28-0,57; p<0,0001). La supervivencia global, criterio secundario, también fue superior con la combinación, con mediana no alcanzada versus 41,7 meses (HR=0,50; IC del 95%: 0,33-0,74; p=0,0002). La tasa de respuesta patológica completa fue igualmente mayor en el brazo combinado (57,1% versus 8,6%; p < 0,0001). El perfil de seguridad observado fue consistente con estudios previos de enfortumab vedotina y pembrolizumab en cáncer urotelial avanzado, destacándose eventos adversos inmunomediados (neumonitis, colitis, endocrinopatías), reacciones cutáneas, además de neuropatía periférica e hiperglucemia.